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美国医疗保险攻略/科普,保什么?怎么买?

Updated: May 19

在美国我们都知道医疗费用是非常昂贵的,没医疗保险很有可能分分钟让您破产。2019年新的研究表示申请破产的人数中66.5%都是因为跟医疗类的相关。所以在美国医疗保险是必要的。那么我们就来谈谈美国医疗保险保什么,怎么买,开放注册时间等信息。

医疗保险都保什么?


想知道医疗保险都保什么我们先要了解一下医疗保险的术语:

  • Premium(保费):购买保险需要交纳的费用,通常指月付(monthly premium);

  • In-network(网络内):跟保险有合作关系的诊所,在网络内诊所看病保险报销更多;

  • Out-of-network(网络外):通常保险报销比网络内诊所的要少,甚至不报销;

  • Deductible(自付额):自付额是在保险公司开始赔付前,投保人自己要先支付的金额,自付额越低对投保人越有利,但自付低的保险保费也会更高;

  • Co-Payment(共付额):对某些特定项目,每次看病时自己需要支付的定额金额,共付额越低对投保人越有利;

  • Coinsurance(共同保险金):在自付额支付满额后,你需要支付的医疗服务费用的百分比,共同保险金也是越低越有利;

  • Out-of-pocket Maximum(最高自付额):在投保的一年内,自付金额的最高上限,包括你支付的所有共付额、自付额和共同保险金,当你满足了最高自付额后,在剩余时间里,保险公司会100%报销所有医疗费用,所以最高自付额也是越低越好;

  • Maximum Benefit(最高保额):根据保险不同,可能会按单次(per visit)、投保的一年内(per policy year)、或者终身(lifetime)计算,这个限制保险公司最高能为你报销多少费用,金额越高越好、没有限制最好。

  • Coverage(保险覆盖/报销):保险会报销的项目、报销费用等。

  • Pre-Existing Conditions(已存在情况/已有病症):部分医疗保险会拒绝报销购买保险前已经存在的情况(比如某些疾病、怀孕等),但奥巴马保险则不能因为已有病情拒保。

  • Waiting Period(等待期):部分保险对于某些疾病及情况,要求购买保险一定时间后才会报销,等待期通常为6个月到1年不等。

  • Prescriptions/RX(处方药):关于处方药的报销。


觉得看不懂?没关系,大部分人都不懂。我们在来看一个例子来更好的了解这些术语是什么意思:


假设一个家庭(2个大人,2个小孩)有一份GOLD Plan("金"计划)

· Premium(每月保费)$1,200,

· Deductible(自付额) $3,000

· Outof pocket maximum(最高自付额) $12,000

· Co-pay(共付额)$25

· Co-Insurance(共同保险金) 20% in-network, 30% out-of-network


我们来看一下根据以上信息医疗保险是如何运作的:

1. 您的付$3,000的自付额
 
当您去看医生的时候您需要付所有费用直到您的自付额付完($3,000)
预防保健是100%医保承当的;预防保健就是当您没有任何症状,也没有被诊断出与预防服务有关的健康问题时,就会提供预防保健服务。
 
它们通常是在健康体检时提供的。您和您的医生将根据您的以下情况确定适合您的测试和健康筛查:
· 年龄
· 性别
· 个人健康史
· 当前健康状况
2. 您和您的保险计划分担费用
 
在免赔额达到后,您和计划共同承担覆盖服务的费用。这里是20%,也就是说您还得自己再付20%的看病费用。
 
假设您自付额已经付满了,然后某种原因去看了医生,医生叫您做了个检查。费用是$1,000,那您要付款的部分就是$200.直到您付满out of pocket maximum. 
 
这里值得一提的是in-network 跟out of network 的co-insurance会不一样的。In-network较少
3. 您什么都不用付了
 
当您的out of pocket maximum 付满后($12,000)医保就会付100%的费用。
 
当您到了第三步把out of pocket maximum 付满后,可以说任何与医疗有关的费用保险都保了(长期护理除外)

医疗保险怎么买?

可通过一下方式购买:


1. 雇主提供的集体医疗保险 Employer Sponsored Health Plans 

2. 联邦政府补贴的医疗保险 HealthCare.gov

3. 商业医疗保险

4. 政府医疗补助计划 Medicaid/CHIP(白卡


首先,如果你的雇主有提供医疗保险福利,请咨询HR如何购买健康保险。雇主提供的保险属于集体保险(group insurance),不受一般Open EnrollmentPeriod时间限制,而且通常要比自己在外面购买的个人保险(individual insurance)更优惠,大多数雇主提供的保险可以让配偶和子女加入。

如果在报税时符合IRS的税务居民(resident aliens)定义,那么就可以在Open Enrollment Period时期(每年的11月1日—12月15日),到美国政府的医保官网HealthCare.gov上登记注册购买由联邦政府补贴的医疗保险,家庭收入在联邦贫困线(FPL)100%~400%之间的人士有可能享受政府的医疗补贴。联邦贫困线如下:


联邦政府补贴的医疗保险一律由“Marketplace”(部分地区也叫“Exchange”)出售,在Marketplace以外的地方购买的医疗保险不可以申请补贴。


HealthCare.gov 登记时会需要填写家庭成员以及家庭收入,Marketplace系统会根据你的情况计算Premium Tax Credit(保费税额抵免优惠,所谓的医疗补贴)。如果你的情况符合申请资格,你可以选择提前使用津贴来降低保费(Advance Premium Tax Credit),又或者等第二年报税时一起退税。


申请医疗补贴(Premium Tax Credit)并不属于公共负担(Public Charge),但是如果可以在留美期间一直有购买不需要补贴的私人健康保险,可以算重磅加分项(Heavily Weighted Positive Factor),想要申请绿卡的朋友请自行考量。


如果符合资格,HealthCare.gov也会跳转到各州的Medicaid、CHIP等政府医疗保险项目的申请官网。(注:Medicaid属于公共负担,个别情况例外)


如果你不符合资格申请政府医疗补贴,仍然可以在Marketplace购买保险,只是保费可能未必划算。您也可以找专业人士(比如我们)或者一些健康保险销售网络,比如eHealth。查询当地提供的医保计划的详情与费用,可直接联系当地的保险经纪或健康保险公司咨询。


Marketplace提供的医疗保险计划选择全部都符合奥巴马医保的定义,但其实直接联系医疗保险公司咨询,也能买到类似奥巴马保险报销福利的医保计划,有时候性价比会更高。


比如拿F1、J1签证的可以留意一下专为留学生而设的留学生保险,比比价,或许能省不少钱。

医疗保险种类



医疗保险计划通常分为以下几种:

  • Health Maintenance     Organization (HMO):健康维护机构,HMO保险计划的自由度最少,一般保费较为便宜,它只报销HMO网络内诊所和医生提供的服务(紧急情况除外);投保人要指定家庭医生(Primary Care     Physician),看专科需要由家庭医生推荐转诊(referral),否则保险不报销。

  • Exclusive     Provider Organization (EPO):指定医疗服务机构,EPO保险计划比HMO自由度稍高一些,同样只报销网络内医疗诊所和医生提供的服务,紧急情况除外,但看专科不需要referral。

  • Preferred     Provider Organization (PPO):优选医疗服务机构,PPO保险计划自由度较高,可以报销网络内和网络外的医疗服务,但使用网络内诊所和医生提供的服务的话,自付费用会少很多,看专科不需要referral;但使用网络外服务可能需要先自付费用,然后填表提交资料证明向保险公司申请返款,PPO计划的保费一般较贵。

  • Point of     Service (POS):定点服务,POS保险计划介乎于HMO和PPO之间,比HMO选择多,但保费比PPO少;POS计划会报销网络内和网络外的医疗服务,选择网内的话自付费用更少;需要指定家庭医生,看专科需要referral。

HAS vs. FSA

如果您购买了合资格的High Deductible Health Plan (HDHP)/高免赔额医保计划(这类计划保费通常较低):

  • 2019年个人医保免赔额$1,350或以上,家庭医保免赔额$2,700或以上;

  • 2020年个人医保免赔额$1,400或以上,家庭医保免赔额$2,800或以上。


则有资格开设一个Health Savings Account (HSA) /健康储蓄账户,用户可以在HSA内预留一定金额(2019年上限个人$3,500/家庭$7,000,2020年上限个人$3,550/家庭$7,100)的款项。这部分金额可以免税(pre-tax),账户内的钱只能用于支付符合资格的医疗费用,比如deductible、copay、coinsurance和药费等等,不能用于交纳保险费。如果用于支付非医疗费用,会有20%罚款。

HSA账户所有人是个人,如果账户内的钱没用完,可以一直roll-over滚存下去,只要是用于合资格的医疗费用,赚的利息也是免税的。如果之后没再购买HDHP,也可以继续免税使用HSA账户内的钱来支付医疗费用,只是不能继续存入更多的钱省税;而65岁以后则可以免罚款取出作其他用途。


部分雇主也为会员工提供类似HSA的Flexible Spending Arrangements(FSA)/弹性支出安排,无须关联HDHP医保计划,存入的款项同样免税,只能用于支付合资格的医疗费用。但如果当年存入的金额没有用完就浪费掉了,而且FSA账户所有人是雇主,换工作的话账户内的钱也会作废。

错过Open Enrollment Period怎么办?


如果你错过了开放注册期,除非可以符合Special Enrollment Period(特殊注册期)条件的特殊事件,否则不能再购买本年度的健康保险。特殊事件包括:

  • 失去工作

  • 失去健康保险

  • 搬家

  • 结婚

  • 生孩子或收养孩子(指孩子出生后可以马上为新生儿购买医疗保险)

  • 新移民(拿绿卡、入籍)

如果你符合特殊注册期的情况,通常在特殊事件发生后的60天内,可以注册购买很快可以生效的医疗保险,否则就要等到下一次开放注册期才能购买个人健康保险了。


唯一例外是,低收入人士和残障人士,可以申请政府医疗补助的Medicaid(白卡)或者CHIP(儿童医疗保险计划)项目,这种情况则没有任何注册时间限制。不过打算申请绿卡的朋友们申请白卡需谨慎,在新法里Medicaid也明确变成公共负担了。

其它医疗保险


由于大部分州取消了强制购买奥巴马医保,所以在这些地区不少保险公司也开始提供更多的保险计划选择,比如:

  • Short-Term Health Insurance 短期医疗保险

  • Indemnity Plan 定额医疗保险

  • Health Sharing Plan/Ministries 医疗分享计划

如果错过了Open Enrollment Period,又不符合特殊事件要求,也可以考虑先买一份“Short Term Health Insurance”。短期医疗保险又叫临时医疗保险(temporary health insurance),通常是用来填补保险空缺期的,比如换工作期间等。


短期保险费用会比较便宜,很多开通后第二天就能开始用,能报销看医生以及急诊的费用;但预防性治疗方面的报销可能非常有限,而且通常不保Pre-Existing Conditions、怀孕产检等问题。这类短期医保也有Copay、Deductible等不同等级的选择,报销项目要看具体的plan,比较适合买不到或者买不起常规医保的人士。


要注意的是,很多时候短期保险未必可以更新延长保期。


除了常规的医疗保险以及短期医保以外,部分保险公司可能还会提供“Indemnity Plan(定额赔付计划)”,也称为“fee-for-service”。这种定额医保会赔付保险条款里包括的疾病或受伤需要看医生、手术、住院等情况,无论医院诊所怎么收费,保险都会根据条款赔付一个固定金额上限(比如说住院的情况每天保$2000)。


定额保险通常很快可以生效,没有deductible,也没有医疗网络限制,一般是自付医疗费后再向保险公司申请理赔,保险公司按合约条款直接将支票寄给你。另外,这种保险通常也叫“Hospital Indemnity Insurance”,因为它一般只包需要手术住院这类大问题(有些也包普通看诊,要看具体条款),但保费很便宜,部分人也会将它作为常规医保的补充保险。


Health Sharing Plan 医疗分享计划不是由保险公司提供,也不能算是医疗保险。但是医疗保险该保的保障也差不多都有。是一群志同道合的人聚在一起并互相帮忙支付医疗费用。一般会基于在某种信仰的程度上不如基督教徒们。对于这类计划需要仔细阅读计划文档方可了解保额范围。

这几类医疗保险保费便宜,而且可以很快生效,对于来美国旅游或短期居留的人士也合适。

牙科保险(Dental Plan)和眼科保险(Vision Plan)


由于成人的牙科和眼科服务不在奥巴马医保规定的必要医疗保障范围内,所以很多时候医疗保险和牙科保险、眼科保险需要分开购买。建议大家看清楚医疗保险里是否包含牙科(Dental)和眼科(Vision)部分的福利。


眼科保险负责报销Eye Exam(验眼)、Frame& Glasses(配眼镜镜架和镜片)、Contacts(隐形眼镜)等方面的福利,部分医疗保险里可能会有附带部分福利。


牙科保险负责报销口腔检查、洗牙、补牙等等服务,通常需要独立购买保险计划。

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