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  • Chen & Associates

美国医疗保险攻略/科普,保什么?怎么买?

Updated: Feb 19

在美国我们都知道医疗费用是非常昂贵的,没医疗保险很有可能分分钟让您破产。2019年新的研究表示申请破产的人数中66.5%都是因为跟医疗类的相关。所以在美国医疗保险是必要的。那么我们就来谈谈美国医疗保险保什么,怎么买,开放注册时间等信息。

医疗保险都保什么?


想知道医疗保险都保什么我们先要了解一下医疗保险的术语:

  • Premium(保费):购买保险需要交纳的费用,通常指月付(monthly premium);

  • In-network(网络内):跟保险有合作关系的诊所,在网络内诊所看病保险报销更多;

  • Out-of-network(网络外):通常保险报销比网络内诊所的要少,甚至不报销;

  • Deductible(自付额):自付额是在保险公司开始赔付前,投保人自己要先支付的金额,自付额越低对投保人越有利,但自付低的保险保费也会更高;

  • Co-Payment(共付额):对某些特定项目,每次看病时自己需要支付的定额金额,共付额越低对投保人越有利;

  • Coinsurance(共同保险金):在自付额支付满额后,你需要支付的医疗服务费用的百分比,共同保险金也是越低越有利;

  • Out-of-pocket Maximum(最高自付额):在投保的一年内,自付金额的最高上限,包括你支付的所有共付额、自付额和共同保险金,当你满足了最高自付额后,在剩余时间里,保险公司会100%报销所有医疗费用,所以最高自付额也是越低越好;

  • Maximum Benefit(最高保额):根据保险不同,可能会按单次(per visit)、投保的一年内(per policy year)、或者终身(lifetime)计算,这个限制保险公司最高能为你报销多少费用,金额越高越好、没有限制最好。

  • Coverage(保险覆盖/报销):保险会报销的项目、报销费用等。

  • Pre-Existing Conditions(已存在情况/已有病症):部分医疗保险会拒绝报销购买保险前已经存在的情况(比如某些疾病、怀孕等),但奥巴马保险则不能因为已有病情拒保。

  • Waiting Period(等待期):部分保险对于某些疾病及情况,要求购买保险一定时间后才会报销,等待期通常为6个月到1年不等。

  • Prescriptions/RX(处方药):关于处方药的报销。


觉得看不懂?没关系,大部分人都不懂。我们在来看一个例子来更好的了解这些术语是什么意思:


假设一个家庭(2个大人,2个小孩)有一份GOLD Plan("金"计划)

· Premium(每月保费)$1,200,

· Deductible(自付额) $3,000

· Outof pocket maximum(最高自付额) $12,000

· Co-pay(共付额)$25

· Co-Insurance(共同保险金) 20% in-network, 30% out-of-network


我们来看一下根据以上信息医疗保险是如何运作的:

1. 您的付$3,000的自付额
 
当您去看医生的时候您需要付所有费用直到您的自付额付完($3,000)
预防保健是100%医保承当的;预防保健就是当您没有任何症状,也没有被诊断出与预防服务有关的健康问题时,就会提供预防保健服务。
 
它们通常是在健康体检时提供的。您和您的医生将根据您的以下情况确定适合您的测试和健康筛查:
· 年龄
· 性别
· 个人健康史
· 当前健康状况
2. 您和您的保险计划分担费用
 
在免赔额达到后,您和计划共同承担覆盖服务的费用。这里是20%,也就是说您还得自己再付20%的看病费用。
 
假设您自付额已经付满了,然后某种原因去看了医生,医生叫您做了个检查。费用是$1,000,那您要付款的部分就是$200.直到您付满out of pocket maximum. 
 
这里值得一提的是in-network 跟out of network 的co-insurance会不一样的。In-network较少
3. 您什么都不用付了
 
当您的out of pocket maximum 付满后($12,000)医保就会付100%的费用。
 
当您到了第三步把out of pocket maximum 付满后,可以说任何与医疗有关的费用保险都保了(长期护理除外)

医疗保险怎么买?

可通过一下方式购买:


1. 雇主提供的集体医疗保险 Employer Sponsored Health Plans 

2. 联邦政府补贴的医疗保险 HealthCare.gov

3. 商业医疗保险

4. 政府医疗补助计划 Medicaid/CHIP(白卡


首先,如果你的雇主有提供医疗保险福利,请咨询HR如何购买健康保险。雇主提供的保险属于集体保险(group insurance),不受一般Open EnrollmentPeriod时间限制,而且通常要比自己在外面购买的个人保险(individual insurance)更优惠,大多数雇主提供的保险可以让配偶和子女加入。

如果在报税时符合IRS的税务居民(resident aliens)定义,那么就可以在Open Enrollment Period时期(每年的11月1日—12月15日),到美国政府的医保官网HealthCare.gov上登记注册购买由联邦政府补贴的医疗保险,家庭收入在联邦贫困线(FPL)100%~400%之间的人士有可能享受政府的医疗补贴。联邦贫困线如下:


联邦政府补贴的医疗保险一律由“Marketplace”(部分地区也叫“Exchange”)出售,在Marketplace以外的地方购买的医疗保险不可以申请补贴。


HealthCare.gov 登记时会需要填写家庭成员以及家庭收入,Marketplace系统会根据你的情况计算Premium Tax Credit(保费税额抵免优惠,所谓的医疗补贴)。如果你的情况符合申请资格,你可以选择提前使用津贴来降低保费(Advance Premium Tax Credit),又或者等第二年报税时一起退税。


申请医疗补贴(Premium Tax Credit)并不属于公共负担(Public Charge),但是如果可以在留美期间一直有购买不需要补贴的私人健康保险,可以算重磅加分项(Heavily Weighted Positive Factor),想要申请绿卡的朋友请自行考量。


如果符合资格,HealthCare.gov也会跳转到各州的Medicaid、CHIP等政府医疗保险项目的申请官网。(注:Medicaid属于公共负担,个别情况例外)


如果你不符合资格申请政府医疗补贴,仍然可以在Marketplace购买保险,只是保费可能未必划算。您也可以找专业人士(比如我们)或者一些健康保险销售网络,比如eHealth。查询当地提供的医保计划的详情与费用,可直接联系当地的保险经纪或健康保险公司咨询。


Marketplace提供的医疗保险计划选择全部都符合奥巴马医保的定义,但其实直接联系医疗保险公司咨询,也能买到类似奥巴马保险报销福利的医保计划,有时候性价比会更高。


比如拿F1、J1签证的可以留意一下专为留学生而设的留学生保险,比比价,或许能省不少钱。

医疗保险种类



医疗保险计划通常分为以下几种:

  • Health Maintenance     Organization (HMO):健康维护机构,HMO保险计划的自由度最少,一般保费较为便宜,它只报销HMO网络内诊所和医生提供的服务(紧急情况除外);投保人要指定家庭医生(Primary Care     Physician),看专科需要由家庭医生推荐转诊(referral),否则保险不报销。

  • Exclusive     Provider Organization (EPO):指定医疗服务机构,EPO保险计划比HMO自由度稍高一些,同样只报销网络内医疗诊所和医生提供的服务,紧急情况除外,但看专科不需要referral。

  • Preferred     Provider Organization (PPO):优选医疗服务机构,PPO保险计划自由度较高,可以报销网络内和网络外的医疗服务,但使用网络内诊所和医生提供的服务的话,自付费用会少很多,看专科不需要referral;但使用网络外服务可能需要先自付费用,然后填表提交资料证明向保险公司申请返款,PPO计划的保费一般较贵。

  • Point of     Service (POS):定点服务,POS保险计划介乎于HMO和PPO之间,比HMO选择多,但保费比PPO少;POS计划会报销网络内和网络外的医疗服务,选择网内的话自付费用更少;需要指定家庭医生,看专科需要referral。

HAS vs. FSA

如果您购买了合资格的High Deductible Health Plan (HDHP)/高免赔额医保计划(这类计划保费通常较低):

  • 2019年个人医保免赔额$1,350或以上,家庭医保免赔额$2,700或以上;

  • 2020年个人医保免赔额$1,400或以上,家庭医保免赔额$2,800或以上。


则有资格开设一个Health Savings Account (HSA) /健康储蓄账户,用户可以在HSA内预留一定金额(2019年上限个人$3,500/家庭$7,000,2020年上限个人$3,550/家庭$7,100)的款项。这部分金额可以免税(pre-tax),账户内的钱只能用于支付符合资格的医疗费用,比如deductible、copay、coinsurance和药费等等,不能用于交纳保险费。如果用于支付非医疗费用,会有20%罚款。

HSA账户所有人是个人,如果账户内的钱没用完,可以一直roll-over滚存下去,只要是用于合资格的医疗费用,赚的利息也是免税的。如果之后没再购买HDHP,也可以继续免税使用HSA账户内的钱来支付医疗费用,只是不能继续存入更多的钱省税;而65岁以后则可以免罚款取出作其他用途。


部分雇主也为会员工提供类似HSA的Flexible Spending Arrangements(FSA)/弹性支出安排,无须关联HDHP医保计划,存入的款项同样免税,只能用于支付合资格的医疗费用。但如果当年存入的金额没有用完就浪费掉了,而且FSA账户所有人是雇主,换工作的话账户内的钱也会作废。

错过Open Enrollment Period怎么办?


如果你错过了开放注册期,除非可以符合Special Enrollment Period(特殊注册期)条件的特殊事件,否则不能再购买本年度的健康保险。特殊事件包括:

  • 失去工作

  • 失去健康保险

  • 搬家

  • 结婚

  • 生孩子或收养孩子(指孩子出生后可以马上为新生儿购买医疗保险)

  • 新移民(拿绿卡、入籍)